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關于印發全省新農合分級診療縣級醫療機構新增病種目錄的通知

發布日期:2016年09月19日 來源:衛計局 作者:衛計局

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各縣(區)衛計局、工業園區社發辦: 

  根據全省衛生計生工作視頻會議和省衛計委近日下發的《關于印發甘肅省新農合分級診療縣級醫療機構新增病種目錄的通知》要求,現將省上新增的縣級病種目錄和定額下發給你們,并將有關工作要求通知如下: 

  一、 深入推進分級診療工作 

  根據《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》,建立分級診療制度,是國家和省上醫改工作體系中當前及至今后一個時期內非常重要的方針性、戰略性工作安排之一,該制度的順利實施對于優化醫療資源結構和布局,促進優質醫療資源下沉,提高基層服務能力,推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療就醫新格局,對于提高參合群眾的受益程度,減輕患者醫療費用和因就醫產生的其他經濟負擔,對于從根本上緩解“看病難、看病貴、看病遠”問題具有重大意義。 

  我市的新農合分級診療試點工作,從2014年試點至今,試點在控制縣外就診人數、住院次均費用和提高住院實際補償比方面取得了顯著的成效,我市的分級診療病種管理率在全省處于前列,相應的次均住院費用在去年的兩次通報中均處于全省最低,其余的縣外就診率、住院實際補償比均處于全省前列,莊浪縣的住院補償比在全省最高。這些工作成效的取得離不開新農合部分住院病種分級診療政策的實施和引導。為鞏固新農合住院病種分級診療工作成效,今年,全市要繼續深入抓好新農合住院病種分級診療工作的落實,充分發揮新農合補償政策的監督和指導作用,嚴格控制越級診療,實現90%的新農合病人留在縣域內,促進病人合理分流,有效緩解群眾“看病難、看病貴、看病遠”。 

  二、做好新增病種工作 

  (一)做好新增分級診療住院病種確定工作。根據全省衛生計生工作視頻會議和省衛計委近日下發的《關于印發甘肅省新農合分級診療縣級醫療機構新增病種目錄的通知》要求,今年全省縣級醫療機構新增住院分級診療病種150種。結合我市新農合住院病種分級診療運行情況,為持續鞏固分級診療工作成效,決定2016年全市縣級醫療機構新增150種分級診療病種,鄉級醫療機構新增30種分級診療病種,在去年縣、鄉150種分級診療住院病種的基礎上,全市縣級醫療機構住院分級診療病種不低于250種、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)住院分級診療病種不低于80種。鼓勵有能力的醫療機構要積極擴增分級診療病種,新增病種的選取應在國家衛計委已經確定實施臨床路徑的病種中選取,要盡可能減少例外病種數量。 

  (二)做好新增分級診療住院病種和病種的定額標準確定工作。新增的縣級病種,各縣(區)按照診療科學合理、費用測算相對簡單、因地制宜的原則,參考省上病種確定;新增的鄉級病種,由各縣(區)參照本地區近三年疾病譜的排序和病種的發病情況確定。縣級新增病種的定額標準可依據省上參考定額(中西醫同價)標準上下浮動,但最高不得超過該病種定額標準的130%,新增的鄉級病種定額標準由各縣(區)根據該病種近三年的實際費用測算,合理確定單病種平均費用定額標準各定點醫療機構必須與縣衛計局、合管局(辦)簽訂住院病種服務協議并確定服務病種,明確雙方各自的權利和責任,并相互監督執行。 

  (三)擴大病種的覆蓋面。醫療機構要積極擴大住院病種的覆蓋面,今年,全市縣級醫療機構住院患者按病種付費覆蓋面達到90%以上,鄉級醫療機構住院患者按病種付費全覆蓋。 

  嚴格分級診療病種轉診審批程序 

  各縣(區)對診斷符合分級診療政策規定并與相應定點醫療機構簽訂協議病種的新農合患者原則上只能在參合地及省內參合地以外相應級別的定點醫療機構就診(急危重癥患者除外),但不得越級診療;各定點醫療機構要對各自所能開展的分級診療病種嚴格把關,遵循省衛計委制定下發的分級診療臨床診療路徑規范進行救治,不得隨意外轉。分級診療病種患者執意要求轉診且經過醫療機構和同級新農合管理機構同意的,2016年分別按照縣、鄉兩級分級診療確定病種相應定額的20%比例報銷,2017年及以后新農合不予報銷;各縣(區)合管局(辦)對醫療機構簽約服務范圍內病種向外轉診的,按照每外轉一例病人縣區級醫療機構1000元,鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)300元的標準予以扣減。 

  執行雙向轉診和備案制度 

  上級醫療機構收治本應在下級醫療機構就診的病人,必須要有轉診證明和患者知情同意書,否則,上級醫院在承擔基金支付費用的基礎上,還要按規定對該醫院的醫保基金給予扣減,各級新農合管理經辦機構每月在與定點醫療機構進行新農合基金結算時予以扣除兌現。鼓勵上級醫院多點執業醫師到下級醫院開展診療服務,縣、鄉醫療機構因病情確需上轉的患者,要及時出具轉診證明和患者知情同意書,要暢通向下轉診通道,鄉鎮衛生院不得推諉下轉康復期的病人。 

  五、完善分級診療監管考核指標 

  各縣(區)衛計局、合管局(辦)要嚴格執行《甘肅省新型農村合作醫療網上監督管理辦法》(甘衛基層發〔2014〕498號)和《平涼市新型農村合作醫療網上監管實施方案》(平衛計發〔2015〕26號),充分利用現有信息網絡平臺,加強對醫保監測數據結果的使用,發現問題,及時解決。要將分級診療病種實施情況納入定點醫療機構目標責任制管理和積分考核記錄,結合實際制定相應的配套約束和激勵措施,將績效考核結果與基金撥付掛鉤,扎實推動分級診療工作平穩均衡發展。 

  2016年起,市衛計委對確定的省市級50種重大疾病、縣級250種常見病、鄉級80種疾病分級診療病種要求進行臨床路徑管理,對不嚴格執行臨床路徑、診療規范、相關管理規定及變異率超標的定點醫療機構,按照市衛計委、發改委、財政局聯合轉發的《甘肅省新農合定點醫療機構違約行為基金扣減辦法》(平衛計發〔2015〕209號)要求給予降低基金預付比例、扣減補償基金,或責令限期整改,暫停乃至取消定點醫療機構資格等處理辦法;對違反規定的當事人可視情節輕重給予警告或不良執業記錄登記并處罰,情節嚴重者移交司法機構處理,確保分級診療和醫保支付方式改革工作順利實施。 

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